Инфекционный эндокардит: клинические рекомендации, лечение, симптомы, МКБ-10, критерии, диагностика, причины

Симптомы и лечение инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит является опаснейшим заболеванием сердечно-сосудистой системы, распространение которого в последнее время увеличивается по всему миру, несмотря на принимаемые меры и разработку эффективных методик лечения. Проблема развития болезни часто связана именно с проблемами современного общества.

Первые попытки изучения болезни предпринимались еще в 16 веке, до настоящего времени она находится под особым вниманием ведущих кардиологов. Однако и сейчас инфекционный эндокардит часто диагностируется уже после вскрытия умершего. Проблемы диагностирования болезни порой становятся причиной неправильного лечения и в итоге повышенной смертности. Оптимистический прогноз излечения дает только своевременное выявление и лечение болезни.

Сущность заболевания

Инфекционный или септический эндокардит представляет собой тяжелое септическое заболевание, обусловленное воспалительным повреждением эндокарда с поражением сердечных клапанов и вызванное различными патогенными микроорганизмами, сопровождающееся системными нарушениями внутренних органов с иммунными изменениями и многочисленными осложнениями. Наиболее часто болезнь отмечается у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Этиология болезни

Инфекционный эндокардит является заболеванием полиэтиологического характера, когда возбудителями становятся многочисленные микроорганизмы различного типа (насчитывается более 120 видов возбудителей). Кроме того, почти у трети больных определить тип возбудителя не удается, и заболевание относят к болезням с невыясненной этиологией.

Более 20 лет назад основным возбудителем считался зеленящий стрептококк, но путем активного использования антибиотиков его роль удалось значительно снизить. Сейчас до 75% случаев инфицирования обусловлено эпидермальным и золотистым стафилококком. Растет воздействие грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (до 20%) и дрожжеподобных и истинных грибов рода Candida (до 7%). Повышается инфицирование анаэробными микроорганизмами (до 12%), причем они имеют очень высокую активность и резистентность к препаратам, вызывают образование тромбофлебитов в сосудах легких, сердца и головного мозга.

Обнаруживается связь между этиологией и характером течения болезни. Так, при острой форме возбудителем часто становятся высоковирулентные стафилококки, энтерококки, гемолитический стрептококк и грибы, а подострый бактериальный эндокардит и затяжную форму данной болезни провоцирует зеленящий стрептококк и стафилококки.

Патогенез заболевания

Септический эндокардит инициируется повреждением эндокарда или эндотелия, вызванным пороком сердца (дефектом клапана), травмой, хирургическим вмешательством, попаданием чужеродного тела и другими причинами. Инфекционный эндокардит у наркоманов вызван травмированием в результате частых внутривенных инъекций. В зоне повреждения закрепляются тромбоциты, формирующие сначала стерильный тромб. При попадании возбудителя в организм тромб инфицируется, создавая вегетационную систему — тромб, бактерии, лейкоциты и детрит тканей (именно такую вегетацию обнаруживает эхокардиоскопия при диагностике болезни). Кроме того, ряд бактерий способен повреждать клапаны самостоятельно с формированием фистул и абсцессов.

Появление достаточно обширных и активных вегетаций способно вызвать эмболию. В случае эндокардита левых сердечных отделов может развиться эмболия артерий мозга, почек и ног, а при патологии правой части — эмболия легочной артерии.

Патогенез инфекционного эндокардита можно подразделить на три патогенетические фазы: инфекционную, иммуновоспалительную и дистрофическую. На первой стадии происходит транзиторная бактериемия и закрепление бактерий на поврежденный эндокард. Во второй фазе клиническая картина наполняется септическим поражением сердца и других органов. На третьем этапе протекают необратимые изменения органов, причины которых порождаются развитием сепсиса и сердечной недостаточности. В развитии сердечной недостаточности выделяются следующие факторы: регургитация, септическое поражение миокарда, нарушение гемодинамики, аномалия ритма и проводимости, задержка жидкости из-за почечной патологии.

Классификация болезни

Классификация инфекционного эндокардита по течению болезни производится на 4 типа:

1. Острый тип: характеризуется неожиданным проявлением и быстрым прогрессированием, имеет явные симптомы; длительность периода — от нескольких дней до 2 месяцев.
2. Подострый затяжной тип: признаки болезни проявляются не так явно, возникают сосудистые эмболии и кардит, длительность периода — от 30 дней до 2 лет.
3. Хронический рецидивирующий тип: чередование обострения с периодами ремиссии без проявления явных признаков; продолжительность — до 5 и более лет.
4. Абортивный тип: характеризуется быстрым и стойким выздоровлением в результате правильного и эффективного лечения.

Острый и подострый типы болезни включают следующие виды: бактериальный, злокачественный, полипозно-язвенный эндокардит, а также септический и медленно текущий тип данного заболевания. Кроме того, следует выделить инфекционный эндокардит у детей, имеющий свои признаки, вызванные физиологическими особенностями растущего ребенка.

Симптомы заболевания

Внешние неспецифичные симптомы инфекционного эндокардита: озноб, быстрая утомляемость, лихорадочное состояние, повышенное потоотделение по ночам, суставные боли, похудение. Эти признаки ярко проявляются в детском возрасте, но могут быть скрыты у пожилых людей. Важные специфические симптомы: сухость и нагрев кожи, тахикардия, увеличение размера селезенки.

При длительном развитии болезни проявляются трофические признаки: шелушение кожных покровов, снижение тургора, ломкость волос; у некоторых — кожная сыпь (васкулит). Сыпь может проявиться в полости рта, на конъюнктиве, глазных складках.

Специфический признак — узелки Ослера (красноватые вздутия на ладонях, стопах, пальцах с болевыми ощущениями) при подострой фазе. Другой признак проявляется в виде кровоизлияния в сетчатке глаза с центром белого цвета (пятна Рота).

Диагностические мероприятия

Диагностика инфекционного эндокардита проводится по результатам посева кровяной пробы и наличии вегетации на эхокардиограмме. Для точной диагностики болезни приняты определенные правила, одним из которых являются критерии Дьюка. Они включают следующие большие критерии:

1. Положительный кровяной посев: выявление зеленящих стрептококков, бактерий группы НАСЕК, стафилококков, энтерококков, грибов в двух раздельных пробах; наличие явной бактериемии разного типа; выявление Coxiella burnetii или антигена.
2. Выявление поражения эндокарда.

Для уточнения диагноза используются малые критерии: группа риска (генетика, заболевания, употребление наркотиков); лихорадочное состояние и температура тела выше 38°; сосудистые патологии (эмболия, геморрагии, кровоизлияния); иммунные проблемы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота); дополнительные микробиологические параметры крови.

Основой для постановки диагноза является эхокардиография (ЭхоКГ).

После выявления вегетации, деструкций и абсцессов проводится транспищеводная ЭхоКГ, обладающая повышенной разрешающей способностью и чувствительностью.

Лечение патологии

Терапевтическое лечение инфекционного эндокардита направлено в первую очередь на подавление конкретного возбудителя. Антибактериальная терапия применяется в следующих направлениях:

1. Лечение стрептококкового эндокардита: бензилпенициллин в течение 1 месяца совместно с гентамицином в течение 14 дней.
2. Лечение стафилококковой инфекции: оксациллин 1 месяц совместно с гентамицином в течение 5 дней или ванкомицин в течение 1,5 месяца.
3. Лечение стафилококкового протезного эндокардита: оксациллин 1,5 месяца совместно с гентамицином в течение 14 дней или рифампицин 1,5 месяца.
4. Общее лечение при отрицательных результатах кровяного посева: ванкомицин совместно с гентамицином и дополнительное назначение рифампицина в течение 1-1,5 месяца.

При тяжелых формах болезни (хроническая сердечная недостаточность, неэффективность терапии, повторные эмболии, обширная вегетация, абсцесс сердца) применяются меры хирургического вмешательства.

В случае значительного повреждения клапана устанавливается протез.

Профилактика заболевания

Когда риск развития инфекционного эндокардита велик, проводится профилактика заболевания путем инъекции или назначение таблеток специальных препаратов. Рекомендуется следующая профилактика:

1. Стандартная: таблетки амоксициллина.
2. Стандартная путем инъекции: ампициллин или цефазолин.
3. При аллергической реакции: цефалексин или клиндамицин или азитромицин.

В целом профилактика включает обязательную тщательную санацию источников инфекции в полости рта (кариес и т.д.), носоглотке, миндалинах (ангины). Для повышения стойкости к действию бактерий и усиления иммунной защиты необходимо скорректировать образ жизни, отказаться от вредных привычек, ввести в рацион витамины.

Вишневская Н.

⛑ Задать вопрос врачу