Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек

Тема телемоста: «Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. Новые реальности».

Семинар провела Шалина Раиса Ивановна

Ниже предоставлены краткие тезисы и вопросы по семинару.

Актуальность проблемы: 6% всех беременностей завершаются преждевременно. 2\3 всех ранних неонатальных смертей приходятся на долю недоношенных детей. Выживаемость и здоровье детей напрямую зависит от срока гестации, на котором произошли ПР.

Пути решения проблемы ПР и улучшения исходов для детей

Выделение групп рисков ПР

Следует, учитывать как совокупность, так и наличие отдельно взятых этиологических факторов и факторов риска. Наиболее опасные и заслуживающие внимания: инфекция, воспаление, наследственная тромбофилия, АФС, хромосомные аномалии, возраст 30-40 лет, инфекция мочеполовой системы, ИППП во время беременности, в том числе и условно-патогенная флора, ЭКО.

Предгравидарная подготовка

Необходимо выявление и лечение хронического эндометрита – в 88% случаев он встречается при невынашивании беременности. Встречается в возрасте 26-35 лет, и большую роль в его развитии играет вирусная и условно-патогенная флора. Клиника стертая, лечение осложнено фармакоустойчивыми формами.

Диагностика хронического эндометрита: анамнез (урогенитальные инфекции и вмешательства в полость матки), жалобы (нарушение менструального цикла с ациклическими кровотечениями, боли в надлобковой области, слизисто-гнойные выделения с примесями крови, нарушения репродуктивной функции), данные УЗИ обследования (основной показатель – сенехии в полости матки) и Пайпель-биопсия эндометрия.

Лечение хронического эндометрита: Циклическая гормональная терапия, гестагены, антибактериальные и антимикотические препараты, эубиотики, иммуномодуляторы, поливитамины, дезагреганты, антикоагулянты, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Диагностика ПР

Диагностика основана на двух моментах – определении укорочения шейки матки на УЗИ и проведения различных диагностических тестов на выявление родовой активности.

Критерии постановки диагноза ПР: Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, наличие 4 и более маточных сокращений в час по данным токографии, степень зрелости шейки матки по Бишопу 4 балла и более, укорочение шейки матки до 3 см и менее по данным УЗИ, расширение цервикального канала до 2 см и более, положительный тест ActimPartus, определение фетального фибронектина в цервикальной слизи.

Тонус матки не является критерием постановки диагноза ПР – только 20% женщин с подозрением на ПР рожают преждевременно. В большинстве случаев тонус матки – физиологический, и является подготовкой к оксидантному стрессу. Если ребенок не страдает, нет необходимости в назначении лечения. Применение токолитиков должно быть обоснованным только после оценки состояния плода и получения подтверждения о наличии родовой активности в матке (доплерометрия маточно-плацентарного кровотока, УЗИ контроль шейки матки, тесты на преждевременные роды)

Токолитическая терапия

В настоящее время в нашей стране используются только ?-адреномиметики и магнезия. Рекомендуемый нифидипин не зарегистрирован, поэтому необходимо заручиться согласием женщины перед его назначением.

Длительное применение ?-адреномиметиков приводит к целому ряду осложнений, самое тяжелое, из которых – это инсулинзависимый сахарный диабет (как у матери, так и у плода), поэтому назначать их необходимо только по показаниям, когда действительно существует угроза ПР.

На маленьких сроках в качестве токолитика также может быть использован натуральный микронизированный прогестерон. Он снижает дозу гинипрала и продолжительность его введения.

Профилактика РДС плода: До 34 недель обязательна, после – при признаках незрелости легких плода. Дексаметазон 12 мгХ2р в\м через 12 ч.

Истмико-цервикальная недостаточность

Частота ИЦН в популяции до 9%, становится причиной ПР в 15-42%.

Особое внимание стоит уделить следующим беременным из группы риска: с репродуктивными потерями, поздними выкидышами, воспалительными заболеваниями гениталий, аномалиями строения гениталий, с патологией шейки матки.

УЗИ с измерением длины шейки матки на сроке до 20 недель является обязательным. На этом сроке длина шейки 3 см – критическая, и требует постоянного наблюдения. 2 см и менее – абсолютный критерий ИЦН, требующий интенсивного лечения. Важным критерием ИЦН является ширина цервикального канала 1 см и более на сроке до 21 недели.

Выбор метода коррекции ИЦН: дискутируется вопрос о преимуществах наложения швов перед использованием акушерского пессария. НО коррекция должна быть проведена своевременно. Существует шкала Штембера, в которую внесены все признаки ИНЦ. Если провести коррекцию при 7-8 баллах, то роды, как правило, разрешаются в срок. Если же набрать 9-10 баллов, то коррекция будет неэффективной.

Хирургическая коррекция ИЦН: спинальная анестезия, предварительная санация влагалища, циркулярный шор, мерселеновая лента, ?-адреномиметики, магнезиальная терапия. Его недостатки: инвазивность, прорезывание швов, разрыв плодных оболочек, поэтому не рекомендуется использовать до 22-23 недели беременности.

Акушерский пессарий: не уступает хирургическому методу, более того обладает целым рядом преимуществ.

Существует возможность комбинировать наложение швов и использование акушерского пессария.

Если беременность протекает хорошо, швы или пессарий снимаются на 37 неделе, при появлении родовой деятельности или кровянистных выделений – тут же.

Преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод

Примерно половина всех ПР протекает с ПИОВ.

Оптимальная тактика ведения беременности основана на точной диагностике ПИОВ. (20-25% беременных госпитализируются с подозрением на ДИВ, из них 40% пациенток не имеют обильного подтекания из цервикального канала, а 47% врачей сомневаются в постановке диагноза, основываясь лишь на осмотре в зеркалах)

Диагностика ПИОВ: Если сравнивать все ныне существующие тесты методы диагностики ПИОВ по точности и чувствительности, то обращает на себя внимание тест-система Амнишур со специфичностью 99-100% и чувствительностью 94-100%. Он описан, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Тест-система хороша тем, что не требует осмотра в зеркалах, ее может использовать любая женщина в домашних условиях, на его результате не сказываются различные примеси во влагалище (кровь, сперма, моча), и она дает достоверный результат еще спустя 12 часов при отсутствии признаков подтекания.

Оптимальные сроки пролонгирования беременности при ПИОВ — 34 недели. Обязательные условия пролонгировия: нормализация биоценоза влагалища, антибиотикотерапия сразу при поступлении, контроль хорионамнионита, профилактика РДС.

Показания к родоразрешению при ПИОВ независимо от срока гестации: острая гипоксия плода и явления хорионамнионита.

Абсолютное показание для КС при ПИОВ 32-34 недели: начало родовой деятельности при незрелой шейке матки. В 22-27 недель помимо экстренных показаний, проводится КС при ПИОВ пациенткам с начавшейся родовой деятельностью и хорионамнионитом. Смертность и инвалидность по сравнению с ЕР ниже.

Условия выхаживания детей с ЭНМТ

Обязательное введение куросурфа еще в операционной или в родильном зале, неинвазивная вентиляция легких, наличие систем поддержания температурного баланса и выхаживания новорожденных, возможность консультации нейрохирурга и детского хирурга.

Вопросы, возникшие в ходе лекции

1. Если тест Амнишур отрицательный можно ли отпускать домой женщину с подозрением на подтекание без дополнительных методов обследования?

Если женщина поступила в приемное отделение с жалобами на подозрение подтекания околоплодных вод, в обязательном порядке ей должны провести КТГ, УЗИ с обязательным исследованием кровотока в системе мать-плацента-плод и осмотр шейки матки. Если все свидетельствует о нормальном состоянии, то такие пациентки могут быть выписаны домой.

2. 2. Применяется ли у нас в стране бетаметазон для профилактики рдс?

Да, и его можно приобрести вместо дексаметазона.

3. Если тест Амнишур положительный на сроке 28-29 недель, куда направлять женщину?

На сроке 28,29, и даже 32 недели следует направлять женщину в стационар 3-го уровня, где есть детская реанимация.

4. Что делать врачу фитнесс-клуба, обнаружившему подтекание у женщины?

Направить в специализированное отделение.

5. Какая существует законодательная база для врачей фитнесс клубов при распределении нагрузки беременным?

Законодательной базы не существует, но нагрузка должна быть умеренной, особенно для беременных из группы риска.

6. Что лучше: бетаметазон или дексаметозон для профилактики рдс?

Бетаметазон дает меньше осложнений и больше влияет на синтез сурфактанта. За рубежом везде используется только этот препарат.

Самое интересное, что именно заинтересованная сторона — родители, может подарить ребенку здоровье. Как бы странно это не звучало. Зачатие плода необходимо планировать заранее.
Lyubov

Вишневская Н.

⛑ Задать вопрос врачу